증명서발급

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증명서발급

※구비서류 안내

신청인 구비서류 비고
환자본인
  • 환자 본인 신분증 ※ 통상 만 10세 이상부터(의사능력이 있는 경우)
    환자 본인이 신분증 지참 시 직접 신청 가능
환자(만19세미만)의 친권자
  • 친권자의 신분증
  • 친권자임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)
    ※ 환자 대신 친권자가 대리인에게 위임 가능함.
환자의 친족
(환자의 배우자, 환자의 직계 존∙비속, 배우자의 직계존속)
  • 신청인 신분증
  • 환자의 신분증 사본(17세 이상인 경우)
  • 친족관계를 확인할 수 있는 서류(등본 또는 가족관계증명서 등)
  • 환자가 자필 서명한 동의서(만 14세 이상인 경우)
대리인
(형제∙자매, 보험사 직원, 자부, 사위 등)
  • 신청인 신분증
  • 환자의 신분증 사본
  • 환자가 자필 서명한 동의서
  • 환자가 자필 서명한 위임장 ※만 19세 미만 환자의 친권자에게 위임을 받는 경우
    • 신청인 신분증
    • 친권자의 신분증 사본
    • 친권자임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)
    • 친권자임을 확인할 수 있는 서류(가족관계증명서 등)
    • 친권자가 자필 서명한 위임장* 동의서, 위임장은 법정 양식인
      별지 제9호의 2,3 서식으로 작성
    * 동의서 위임장에는 반드시 자필 서명이 들어가야 합니다 (도장, 지장은 안됨)
환자본인
  • 환자 본인 신분증 ※ 통상 만 10세 이상부터(의사능력이 있는 경우)
    환자 본인이 신분증 지참 시 직접 신청 가능
환자본인
  • 환자 본인 신분증 ※ 통상 만 10세 이상부터(의사능력이 있는 경우)
    환자 본인이 신분증 지참 시 직접 신청 가능

※환자가 사망하거나, 의식이 없는 경우 진단서 발급 시 구비서류 안내

발급자 발급가능 요건 구비서류
환자의 친족 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우
  • 발급 요청자의 신분증 사본
  • 환자와의 관계를 증명하는 서류 (가족관계증명서 또는 등본 등)
  • 환자의 상태를 알 수 있는 서류
    (사망 사실이나 의식불명에 대한 내용이 기재된 진단서 등)

※환자의 형제·자매 환자가 사망하거나 의식이 없는 경우로, 환자의 친족이 없는 경우 구비서류 안내

발급자
  • 발급 요청자의 신분증 사본
  • 환자와의 관계를 증명하는 서류 (가족관계증명서 또는 등본 등)
  • 환자의 상태를 알 수 있는 서류 (사망 사실이나 의식불명에 대한 내용이 기재된 진단서 등)
  • 환자의 친족이 없음을 증명·확인하는 증명서 또는 확인서* 친족의 범위 : 환자의 배우자, 직계존속·비속 또는 배우자의 직계존속

※환자의 동의를 받을 수 없는 경우의 진단서 사본 재발급 및 확인서 발급 시 구비서류 안내

신청인 구비서류 비고
환자의 친족
  • 사망 사실 확인서(사망 진단서)
  • 신청인의 신분증
  • 가족관계증명서 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • 의식불명 진단서
  • 행방불명 확인 서류
  • 의사무능력자 진단서
    *환자의 친족(환자의 배우자 또는 환자의 직계존속, 배우자의
    직계존속)이 없는 경우에만 환자의 형제자매가 진단서 사본 또는 확인서를
    신청할 수 있으며, 신청권이 있는 친족이 다른 대리인을 선임할 수 있습니다.
    *환자가 복대리인 선임 동의 시 위임받은 친족 또는 대리인이 다른 대리인에게
    진단서 사본을 위임할 수 있습니다.
     (동의서에 복대리인 선임을 허용한다는 문구 명시 필요)

※이용안내

  • 신분증 : 주민등록증, 여권, 운전면허증, 그 밖의 공공기관에서 발행한 본인임을 확인할 수 있는 신분증만 해당됨
  • 친족 : 환자의 배우자, 직계존속ㆍ비속 또는 배우자의 직계 존속
  • 동의서에는 동의 내용, 날짜, 범위가 명확히 기재되어야 합니다.
  • 동의서는 반드시 환자 본인의 자필 서명이 들어가야 합니다. (도장, 지장은 안됨)

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053-719-2580

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토요일 AM 09:00 ~ PM 04:00
점심시간 PM 01:00 ~ PM 02:00
일요일, 공휴일, 수요일 휴무입니다.
공휴일 있는 주는 수요일 대체진료입니다.

INFO
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병원명 : 서울새론안과의원 | 대표자 : 김재민
대표번호 : 053-719-2580
팩스 : 053-719-2540
사업자번호 : 109-96-78434
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